언제라도 여러분들을 맞이하기 위해서 기다리고 있겠습니다.
신청인 | 구비서류 | |
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환자 | 만 14세 이상 |
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만 14세 미만 |
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신청인 | 구비서류 | |
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직계가족 |
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대리인 |
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신청인 | 구비서류 | |
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직계가족 |
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대리인 |
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신청인 | 구비서류 | |
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분류 | 의식불명, 중증질환, 부상의 경우 | 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서 및 소견서 |
사망한 경우 |
사망확인서류 (사망진단서, 사체검안서, 가족관계증명서, 제적등본 등) |
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행방불명인 경우 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 | |
의사무능력자인 경우 | 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 | |
직계가족 |
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대리인(복위임가능) |
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직계가족 부재 | 형제, 자매 |
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대리인(복위임가능) |
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신분증은 국가기관이 발행한 본인의 사진, 인적사항이 기재된 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 복지카드 등)
친족관계증명서는 환자, 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함 (건강보험증불가)
동의서 및 위임장작성 시 환자본인의 자필서명이어야 함 (도장, 지장불가)
동의서 및 위임장은 환자본인의 자필서명이 있는 원본만 가능 (사본불가)
동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관명칭, 진료일, 진료범위)등을 구체적으로 기재 해야 함
동의서 및 위임장은 보건복지부 지정양식만 가능 (병원홈페이지, 인터넷검색 등으로 출력하여 작성)
모든 구비서류는 3개월이내원본만 가능
환자가 군복무, 해외거주 등의 사유는 동의불가 사항에 해당하지 않음 (반드시 환자동의, 위임 필요)
환자(직계가족)이 지정한 대리인이 재위임(복위임)시 반드시 환자(직계가족)의 동의필요